Herztransplantation

Am 3. Dezember 1967 transplantierte Christiaan Barnard im Groote-Schuur-Krankenhaus in Kapstadt erstmals ein fremdes Herz. Der Patient verstarb 18 Tage nach der Transplantation an einer Pneumonie, die als Herzinsuffizienz im Rahmen einer Abstossung fehlinterpretiert wurde.

Aufgrund unbeherrschbarer Abstossungsprobleme wurden viele Transplantationsprogramme sistiert. Erst durch die Entdeckung des Cyclosporins, welches das Immunsystem in Schach zu halten vermag, wurden Herztransplantationen (HTPL) wieder aufgenommen.

Das Universitätsspital Zürich nahm als erstes Zentrum in der Schweiz 1985 Herztransplantationen wieder auf. In der Schweiz wurden zunächst in Zürich, dann in Lausanne, Genf und deutlich später in Bern und Basel Herztransplantationen durchgeführt. Aktuell transplantieren drei Zentren in der Schweiz: Lausanne/Genf, Bern und Zürich. Bis Ende 2014 wurden in Zürich insgesamt 417 Herztransplantationen durchgeführt. Ebenso wichtig wie die eigentliche Chirurgie ist eine lebenslange, individuelle Betreuung der Patienten nach Transplantation.

Heute spielen Unterstützungsysteme bei der Therapie der Herzinsuffizienz eine zunehmende Rolle, die Herztransplantation wird als eine von mehreren Optionen in einer umfassenden Palette von Therapiekonzepten bei Herzinsuffizienz betrachtet. Um dieser Komplexität gerecht zu werden, wurde am USZ das Universitären Herzzentrum gegründet, damit alle Patienten interdisziplinär optimal betreuen werden können.

Ambulatorium  HTPL
UniversitätsSpital Zürich
Tel. +41 44 255 39 18
Fax +41 44 255 42 51
www.kardiologie.usz.ch

Klinik für Kardiologie
Klinik für Herz- und Gefässchirurgie

Indikation und Kontraindikation

Aufgrund neuer medikamentöser und kathetertechnischer Therapiestrategien, insbesondre auch aufgrund neuer implantierbarer Kardiodefibrillatoren / Resynchronisationsschrittmacher, haben sich die Überlebenschancen des schweren Herzversagens deutlich gebessert. Allerdings gelangen somit immer mehr Menschen in das Stadium der schweren, chronischen Herzinsuffizienz. Sind die konventionellen und interventionellen Möglichkeiten erschöpft, so bleibt als ultima ratio die Herztransplantation. Sie gilt heutzutage als etablierte und sehr effiziente therapeutische Option. Infolge der extremen Organknappheit kann diese Therapieform jedoch immer nur wenigen Patienten zu Gute kommen.

Eine Herztransplantation kann bei folgenden Indikationen in Erwägung gezogen werden:

  • Terminale Herzkrankheit unter voll ausgeschöpfter medikamentöser, kathetherinterventioneller und elektrischer (ICD, CRT) Therapie
  • Klinische Parameter (Symptome)

  • - Dyspnoe NYHA (III-)IV
    - Therapie-refraktäre Angina pectoris (Medikamente, PCI, ACBP)
    - Therapie-refraktäre Arrhythmien (Medikamente, ICD, Ablation)
    - Instabilität bezüglich Volämie und Nierenfunktion (trotz vorliegender optimaler Patientin-Compliance (Monotorisierung des Körpergewichtes, flexible Handhabung der Diuretika und Kochsalzrestriktion)
    - Kardiale Kachexie
  • Leistungsfähigkeit
  • Hämodynamik

  • - Herzindex < 2 l/min/m2
    - (Linksventrikuläre Auswurfsfraktion(LV-EF)<20%)


Folgende Begleiterkrankungen oder Komplikationen gelten allgemein als Kontraindikation:

  • Fixierte pulmonale Hypertonie
  • Nicht kontrollierbare Infektion
  • Schwere Systemerkrankung mit schlechter Prognose
  • Fortgeschrittene irreversible Leberinsuffizienz
  • Nicht kurativ behandelbare maligne Erkrankungen, insbesondere Tumorerkrankungen
  • Bei potentiell kurativer Therapie sollte das rezidivfreie Intervall mindestens 2 Jahre betragen (abhängig vom Typ des Tumors)
  • Schwere cerebrale Erkrankung
  • Schwere arterielle Gefässerkrankung
  • Anhaltende schwere Suchterkrankung
  • Fehlende Krankheitseinsicht und Mitarbeit (Compliance) des Patienten

Relative Kontraindikationen:

  • (Alter > 65 Jahre)
  • Amyloidose
  • Insulin-abhängiger Diabetes mellitus mit schwerer irreversibler Endorganschädigung
Abklärungen
  • Allgemein-medizinische Untersuchungen
  • Ausschluss von möglichen Kontraindikationen
  • Ausschluss einer möglichen Infektionssituation
  • Ausschluss eines Tumorleidens
  • Immunologische Abklärungen und Gewebetypisierungen
  • Abklärungen der psycho-sozialen Situation und der Compliance

Die notwendigen Abklärungen können in den meisten Fällen im Rahmen einer Kurzhospitalisation innerhalb weniger Tage durchgeführt werden.

Warteliste

Nach Abschluss aller Abklärungen besprechen die Mitglieder des Herzkolloquiums, ob ein Patient auf die Warteliste aufgenommen werden kann. Danach erfolgt die formale Aufnahme auf die nationale Herztransplantationswarteliste. Der Zeitpunkt der Herztransplantation kann nicht vorausgesagt werden, die Wartezeit kann je nach Blutgruppe des Empfängers variieren. Die Spenderorgane werden von verstorbenen Organspendern zur Verfügung gestellt. Diese werden in der Schweiz über Swisstransplant gemeldet und von dort gemäss den gültigen Richtlinien zugeteilt.

Die Patienten müssen vor allem die Transplantation wünschen bzw. dieser motiviert gegenüberstehen. Dafür ist die Unterstützung ihrer Angehörigen äusserst wichtig. Sie müssen, nachdem Sie auf der Warteliste vermerkt sind, jederzeit damit rechnen, ins Spital zur Transplantation gerufen zu werden. Aus diesem Grunde müssen Sie immer Ihr Mobiltelefon bei sich funktionsbereit haben.

Während der Zeit auf der Warteliste werden die Patienten vom Herztransplantationsambulatorium engmaschig betreut.

Was passiert bei der Transplantation?

Ausschlaggebend für die erfolgreiche Transplantation eines fremden Herzens sind die passende Blutgruppe sowie nahezu identisches Gewicht und Grösse von Spender und Empfänger. Während der Organisation der Transplantation kann es immer wieder zu Momenten kommen, in denen alles schnell gehen muss. Allerdings sind auch längere Wartezeiten denkbar. Es kann sogar noch in dieser Phase zur Absage der Transplantation kommen, sollte das Spenderorgan unseren Ansprüchen nicht genügen.

Eine Herztransplantation wird in Vollnarkose durchgeführt. Sie dauert etwa vier bis sechs Stunden: das Brustbein wird eröffnet, der Blutkreislauf an die Herz- Lungenmaschine angeschlossen, Ihr eigenes Herz entnommen und das Spenderorgan implantiert.

Operationsskizze:

operationsskizze-herz.png 

Am Ende der Operation wird der Brustkorb mit Drähten verschlossen. Anschliessend erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation.

Wenn die Herz-, Lungen- und Kreislaufsituation stabil ist, werden Sie von der Beatmungsmaschine entwöhnt werden. Sobald Ihr Gesundheitszustand es erlaubt, werden Sie auf die Normalstation verlegt werden.

Muss man Medikamente einnehmen?

Das Immunsystem, das normalerweise den Körper vor Viren und Bakterien schützt, ist ebenfalls in der Lage, fremdes Gewebe von körpereigenem Gewebe zu unterscheiden. Ihr Immunsystem wird das neue Herz als „fremd" erkennen und es zu bekämpfen versuchen. Diese Abwehrreaktion, die „Abstossung“ genannt wird, kann durch eine Kombination verschiedener Medikamente (sogenannte Immunsuppressiva) unterdrückt werden, die Sie regelmässig einnehmen müssen.

Wie wird der Empfänger nachbetreut?

Eine intensive und hochspezialisierte Pflege und Nachbetreuung mit stetiger Kontrolle im Hinblick auf Abstoßungsreaktionen und Infektionen ist lebenslang notwendig.

Für herztransplantierte Patienten steht ein auf die spezifische Behandlung dieser Patientengruppe zugeschnittenes Transplantationsambulatorium mit erfahrenem Pflegepersonal und spezialisierten Kardiologen jederzeit zur Verfügung.

Herztransplantierte und ihre Angehörigen können viel zum Erfolg der Transplantation beitragen. Besonders wichtig sind die regelmässigen Kontrollen und die gewissenhafte Einnahme der Medikamente. Nach der Transplantation findet die Nachbetreuung ambulant im kardiologischen Ambulatorium des USZ statt. Dies in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, dem zuweisenden Kardiologen und den Herzchirurgen im Hause.

Abstossung und Immunsuppression

Kommt es trotz Einnahme von Immunsuppressiva zu einer akuten oder chronischen Abstossungsreaktion, so muss eine der Situation speziell angepasste Behandlung eingeleitet werden. Eine Abstossungsreaktion führt meist nicht zu Symptomen. Aus diesem Grunde müssen in regelmässigen Abständen Gewebeproben aus dem Herzen (sog. Endomyokardbiopsien) entnommen werden (siehe unten), die auf eine Abstossungsreaktion untersucht werden.

Herzmuskel-Biopsie

Abstossungsreaktionen können am besten durch die Untersuchung von Herzmuskelgewebe diagnostiziert werden. Eine erste Herzmuskelbiopsie wird etwa nach der ersten Woche nach Transplantation erforderlich. In der Frühphase nach der Transplantation, d.h. in den ersten Monaten, werden Herzmuskelbiopsien in regelmässigen Abständen von einer bis vier Wochen durchgeführt. Später sind Biopsien meist nur noch alle 6 Monate nötig. Während eine milde Abstossung keine Behandlungsindikation darstellt, wird eine mäßige oder schwere Abstossungsreaktion mit Medikamenten behandelt.

Skizze Herzmuskel-Biopsie:

 

herzmuskel-biopsie.png
Das Leben nach der Transplantation

Die Prognose hängt entscheidend von der engen Zusammenarbeit zwischen Patient und behandelndem Team ab. Drei wesentliche Faktoren bestimmen den Verlauf:

Abstossungsreaktionen am transplantierten Organ, Veränderungen im Körper, die durch die immunsupressive Therapie hervorgerufen werden können, und allgemeine, transplantationsunabhängige Erkrankungen (normales Altern).

Etwa 90 Prozent der transplantierten Herzen arbeiten noch nach einem Jahr, nach fünf Jahren sind es noch etwa 75 Prozent. Ein halbes Jahr nach der Operation können die meisten Patienten wieder ein relativ normales Leben führen. Das sind jedoch nur statistische Werte, die im Einzelfall deutlich variieren können.

Wie sind die Resultate?

Die Langzeitüberlebensrate bei Herztransplantationen beträgt heute am UniversitätsSpital Zürich ein Jahr nach der Operation 85 Prozent, fünf Jahre nach Transplantation mehr als 75 Prozent, zehn Jahre nach Transplantation rund mehr als 65 Prozent und 20 Jahre nach dem Eingriff rund 50 Prozent. Damit sind die Langzeitergebnisse in Zürich deutlich besser als im internationalen Vergleich (Abbildung).

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Langzeitüberleben nach Herztransplantation. Dargestellt ist der Verlauf der weltweit durchgeführten Eingriffe im Vergleich zur Patientenkohorte des Universitätsspitals Zürich (Quelle: J Heart Lung Transplant 2012 und Database UniversitätsSpital Zürich 2014).